Bei der Verordnung von Kontrazeptiva kommt es insbesondere darauf an, dass Arzt und Patientin gemeinsam zu einer realistischen Nutzen-Risiko-Abwägung gelangen und sich darauf basierend für eine geeignete Verhütungsmethode entscheiden. Mittlerweile ist aus Studien hinlänglich bekannt, dass Anwenderinnen von oralen Verhütungsmitteln beim Vorliegen von metabolischen Begleiterkrankungen ein erhöhtes Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen aufweisen können – zum Beispiel beim Vorliegen von Adipositas, Diabetes mellitus und Hypertonie. [1] In die individuelle Bewertung eines solchen Risikos sollten immer auch aktuelle wissenschaftliche Daten und Leitlinienempfehlungen einfließen. Dabei zeigt sich, dass orale Kontrazeptiva mit einem Gestagen als alleinigem Wirkstoff (Gestagenmonopräparate) in Situationen, in denen Anwenderinnen von Haus aus ein erhöhtes Risiko aufweisen, eine wichtige Rolle spielen. [2]
In Deutschland gelten über die Hälfte aller Frauen als übergewichtig, und knapp jede Vierte ist adipös (Definitionen laut WHO: Übergewicht liegt bei einem BMI zwischen 25,0 kg/m2 und 29,9 kg/m2 vor, Adipositas Grad I ab einem BMI ≥ 30 kg/m2, Grad II ab ≥ 35 kg/m2 und Grad III bei ≥ 40 kg/m2. [2,3,4] Fettleibigkeit gilt dabei als allgemeiner Risikofaktor für verschiedene Erkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, Hypertonie, Myokardinfarkt oder Apoplex. Zudem ist sie mit einem erhöhten Risiko für bestimmte Krebsarten assoziiert (z. B. Mamma-, Uterus-, Ovarial-, Nierenzell- und Kolonkarzinom). [4,5] Darüber hinaus erhöht Adipositas das Risiko für verschiedene weitere Erkrankungen sowie für Komplikationen rund um die Schwangerschaft, wie zum Beispiel Totgeburten, neonatale Todesfälle oder kindliche Wachstumsverzögerungen. [1,4,5,6]
Verhütungssicherheit bei Übergewicht
Übergewichtige und adipöse Frauen nutzen Kontrazeptiva in etwa gleich häufig wie normalgewichtige Frauen (BMI zwischen 18,5 und 24,9 kg/m2). [5] Ob ein erhöhtes Körpergewicht auch zu einer höheren Versagerquote von hormonellen Kontrazeptiva und zu mehr unerwünschten Schwangerschaften führt, wurde in der Vergangenheit immer wieder kontrovers diskutiert. [2,7] Ein Grund dafür ist, dass Frauen mit einem Körpergewicht „oberhalb der Norm“ (also von mehr als 130% ihres Idealgewichts) von Studien zu Kontrazeptiva häufig ausgeschlossen werden. [5] Zudem ist bekannt, dass ein höheres Körpergewicht mit einem größeren Körperfettanteil die pharmakokinetischen Eigenschaften von Medikamenten verändern kann – und eine diesbezügliche „Unbedenklichkeitsgrenze“ des BMI wurde bislang nicht definiert. [2,5] Eine Cochrane-Analyse kam zu dem Schluss, dass zwar generell keine Assoziation zwischen dem BMI und der Effektivität einer hormonellen Kontrazeption besteht – allerdings sind die Daten für Frauen mit Adipositas Grad II und III widersprüchlich. [7] Ab Adipositas Grad II (BMI ≥ 35 kg/m2) sollten dennoch nicht hormonelle Kontrazeptiva oder IUS (intrauterines System, auch „Spirale“) zur Kontrazeption bevorzugt werden. [2] Möglicherweise besteht darüber hinaus, so das evidenzbasierte Statement der aktuellen Leitlinie, bei höherem Körpergewicht eine reduzierte Wirksamkeit kombinierter hormoneller Pflaster. [2] So resultierten in einer Studie zu kombinierten hormonellen Pflastern (die in die genannte Cochrane-Analyse einfloss) 15 ungewollte Schwangerschaften bei 3.319 Frauen. Im Gegensatz dazu fand eine andere Untersuchung bei Anwendung eines Gestagenmonoimplantats lediglich eine Schwangerschaft bezogen auf 1.377 Frauenjahre (28% der Anwenderinnen in der Studie waren übergewichtig, 35% adipös). [2]
Bei Diabetes mellitus kaum Einschränkungen für Gestagenmonopräparate
Sofern keine vaskulären Erkrankungen oder Folgeerscheinungen vorliegen, stellt ein Diabetes mellitus prinzipiell keine Kontraindikation für die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) dar. [8] Vor der Verschreibung eines KOK sollten demzufolge Schäden an den Gefäßen ausgeschlossen und ihre Funktion überprüft werden. Eine Kontraindikation für KOK besteht erst, wenn zusätzliche Risikofaktoren wie Hypertonie oder Rauchen vorliegen. [2] Die WHO stuft die Anwendung von KOK bei Diabetikerinnen ohne vaskuläre Erkrankung in Gruppe 2 ein („Vorteile überwiegen meist die Risiken“). [1] Diese Erkenntnisse stehen möglicherweise jedoch im Gegensatz zur tagtäglichen Verordnungspraxis: In einer aktuellen Studie aus 2021 konnte gezeigt werden, dass Frauen mit Diabetes mellitus nach der Diabetes-Diagnosestellung signifikant seltener hormonelle Kontrazeptiva mit Östrogenanteil oder injizierbare Präparate anwendeten als vor der Diagnose. [9]
Anders sieht dies aus, wenn die Patientin an vaskulären Folgeerkrankungen eines Diabetes leidet. Hier schließt die WHO bei Vorliegen einer Nephro-, Neuro- oder Retinopathie die Anwendung von KOK teilweise aus. [1] Für diese Patientinnen stuft die WHO eine KOK-Anwendung in die Gruppen 3 beziehungsweise 4 ein (relative bzw. absolute Kontraindikation). Das Gleiche gilt für vaskuläre Erkrankungen anderen Ursprungs, oder wenn die Patientin seit über 20 Jahren an Diabetes mellitus leidet, da hier davon auszugehen ist, dass bereits mikrovaskuläre Schäden entstanden sind. [8]
Den Einsatz von Gestagenmonopräparaten hingegen stuft die WHO für Diabetikerinnen sowohl mit als auch ohne vaskuläre Erkrankung in die zweite Gruppe ein: Die Vorteile der Anwendung von Gestagenmonopräparaten überwiegen demnach meist die Risiken (einzige Ausnahme stellt hier die DMPA-Injektion dar [Depot-Medroxyprogesteronacetat, auch intramuskuläre/subkutane „Dreimonatsspritze“ genannt]). [1]
Bluthochdruck: Ausschlusskriterium für KOK
Leidet eine Patientin an Hypertonie, stellt dies eine relative oder sogar absolute Kontraindikation für die Anwendung von KOK dar. [8] Nach den Kriterien der WHO sind KOK bereits bei einem adäquat kontrollierten oder leicht erhöhten Blutdruck von 140 bis 159 mmHg systolisch bzw. 90 bis 99 mmHg diastolisch relativ kontraindiziert (KOK fallen dann in die WHO-Gruppe 3, in der die Risiken meist die positiven Effekte überwiegen). Bei einem Blutdruck von ≥ 160 mmHg systolisch oder ≥ 100 mmHg diastolisch oder einer vaskulären Erkrankung hingegen sollten KOK generell nicht verschrieben werden (Gruppe 4: Es besteht ein inakzeptables gesundheitliches Risiko, also eine absolute Kontraindikation). [1]
Für die Anwendung von Gestagenmonopräparaten durch Frauen mit Hypertonie überwiegen jedoch nach den WHO-Kriterien die Vorteile. Gestagenmonopräparate werden hier in die Gruppen 1 bzw. 2 klassifiziert, was bedeutet, dass diese Verhütungsmethode ohne Einschränkung angewendet werden kann bzw. dass die Vorteile meist die Risiken überwiegen. Lediglich DMPA stellt bei Bluthochdruck bzw. vaskulärer Erkrankung eine Ausnahme dar, denn hier besteht eine relative Kontraindikation. [1]
Der aktuellen S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung zufolge erhöhen Risikofaktoren wie Hypertonie, Rauchen und Hyperlipidämie das Risiko für ischämische Apoplexe und Myokardinfarkte. [2] Daher lauten die evidenzbasierten Empfehlungen, dass Frauen mit Hypertonie (systolisch ≥ 140 mmHg und/oder diastolisch ≥ 90 mmHg) keine östrogenhaltigen Kontrazeptiva verwenden sollten. [2] In einer großen Metaanalyse aus dem Jahre 2018 wurden Gestagenmonopräparate im Hinblick auf ihre kardiovaskuläre Sicherheit evaluiert: Es zeigte sich, dass insbesondere orale Gestagenmonopräparate mit keinem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert sind. [10]
Entscheiden sich Arzt und Patientin generell für eine hormonelle Kontrazeption, ist die nächste Überlegung, ob eine Verhütungsmethode mit oder ohne Östrogene sinnvoller ist. Der Grund: Zahlreiche Risiken betreffen nur Kombinationspräparate. Besteht für Östrogene eine Kontraindikation, stellt eine Verhütung mit einem Gestagenmonopräparat in vielen Fällen eine Alternative dar. [8] Es gibt aktuell keinerlei Hinweise, dass die Einnahme eines oralen Gestagenmonopräparats (auch genannt POP: progestin-only pill) in mittlerer Dosierung (z. B. 75 μg Desogestrel) kardiovaskuläre Risikofaktoren negativ beeinflusst. [11]
Fazit
- Adipositas erhöht das Risiko für verschiedene Erkrankungen sowie für Komplikationen rund um die Schwangerschaft. [1,4,5,6]
- Laut aktueller S3-Leitlinie gibt es keine eindeutigen Belege dafür, dass die kontrazeptive Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva bei adipösen Frauen reduziert ist. [2] Ab Adipositas Grad II (BMI ≥ 35 kg/m2) sollten dennoch nicht hormonelle Kontrazeptiva oder IUS zur Kontrazeption bevorzugt werden. [2]
- In einer Studienkohorte, die zu 28% aus übergewichtigen Frauen bestand, kam es unter der Anwendung eines Gestagenmonoimplantats zu lediglich einer unerwünschten Schwangerschaft. [2]
- Für die Anwendung von Gestagenmonopräparaten durch Diabetikerinnen oder durch Frauen mit Bluthochdruck überwiegen nach den WHO-Kriterien die Vorteile die Risiken. [1]
- Orale Gestagenmonopräparate erhöhen einer großen Metaanalyse zufolge nicht das kardiovaskuläre Risiko. [10]
Referenzen
[1] WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed, Geneva, WHO, 2015. www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/Ex-Summ-MEC-5/en/. Letzter Zugriff: 19.04.2021
[2] S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Stand: September 2020. Version: 1.2. Online unter: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2020-09.pdf. Letzter Zugriff: 19.04.2021
[3] Robert-Koch-Institut. Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland. Überblick. 2014, Studie DEGS1, Erhebung 2008–2011. Online unter: www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Studien/Degs/degs_w1/DEGS1-Ergebnisse.pdf. Letzter Zugriff: 19.04.2021
[4] World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Online unter: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Letzter Zugriff: 19.04.2021
[5] Simmons KB, Edelman AB. Hormonal contraception and obesity. Fertil Steril 2016; 106: 1282-8
[6] S3-Leitlinie Adipositas und Schwangerschaft. AWMF-Registernummer: 015-081. 1. Auflage. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-081p_S3_Adipositas-Schwangerschaft_2020_02.pdf. Letzter Zugriff: 29.04.2021
[7] Lopez LM et al. Hormonal contraceptives for contraception in overweight or obese women. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 4: CD008452
[8] Römer T. Medical eligibility for contraception in women at increased risk. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 764-74
[9] Horwitz MEM et al. Use of contraception before and after a diabetes diagnosis: an observational matched cohort study. Prim Care Diabetes 2021; Epub Mar 17; DOI: 10.1016/j.pcd.2021.02.012
[10] Glisic M et al. Association between progestin-only contraceptive use and cardiometabolic outcomes: A systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2018; 25(10): 1042-1052
[11] Lidegaard O et al. Risk of venous thrombolism from use of oral contraceptives containing
different progesterons and oestrogens doses. BMJ 2011; 343: d6423
