Kontrazeption bei Risikopatientinnen – Teil 3: Kopfschmerzen, Migräne oder Epilepsie

Kontrazeption in Deutschland: Vielfältige Möglichkeiten

Frauen steht in Deutschland eine Vielzahl hormoneller und nicht hormoneller Kontrazeptionsmethoden zur Verfügung, um eine ungewollte Schwangerschaft zu verhindern. Bei den hormonellen Kontrazeptiva unterscheidet man zwischen kombinierten hormonellen Kontrazeptiva (KHK), die sowohl ein Östrogen als auch ein Gestagen enthalten, und östrogenfreien Präparaten (Gestagenmonopräparaten). [2]

Trotz des breit gefächerten Angebots gilt Deutschland als „Pillenland“, denn die meisten Frauen, die hormonell verhüten wollen, entscheiden sich für die klassische „Pille“, also für ein kombiniertes orales Kontrazeptivum (KOK). Weitere, aber seltener genutzte KHK-Varianten sind der Vaginalring oder das Verhütungspflaster. An östrogenfreien Präparaten stehen Gestagenpillen, Hormonspiralen, Implantate oder die 3-Monatsspritze mit Depot-Medroxyprogesteronacetat (DMPA) zur Verfügung. [2]

Risikofaktoren bei der Therapieentscheidung berücksichtigen

Bei der Wahl eines geeigneten Kontrazeptivums ist es für den behandelnden Arzt entscheidend, nicht nur den Wunsch der Patientin zu berücksichtigen, sondern vorab immer auch zu prüfen, ob bei der Frau potenzielle Risikokonstellationen vorliegen. Grundsätzlich bestehen bei KHK – aufgrund des enthaltenen Östrogens – häufiger Kontraindikationen als bei Gestagenmonopräparaten. [2]

Individuelles VTE-Risiko sorgfältig prüfen

Insbesondere ist unter der Anwendung von KHK das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) erhöht. [2] Deshalb sollte vor der Verschreibung eines KHK grundsätzlich eine sorgfältige Anamneseerhebung und Erfassung potenzieller VTE-Risikofaktoren erfolgen, um das VTE-Risiko jeder Patientin individuell abschätzen zu können. [2,3] Wichtige VTE-Risikofaktoren sind u. a.: [2,3]

• eine familiäre Belastung mit Thrombophilien
• Diabetes
• BMI (Body-Mass-Index) > 35 kg/m²
• Alter > 35 Jahre
• Nikotinkonsum

Gestagenmonopräparate (mit Ausnahme von DMPA-Injektionen) oder hormonfreie Optionen wie kupferhaltige Intrauterinsysteme (Cu-IUS) stellen für Frauen mit entsprechenden Kontraindikationen eine mögliche Alternative zu KHK dar, da sie das VTE-Risiko nicht erhöhen. [2]

Im Folgenden werden mit Kopfschmerzen/Migräne und Epilepsie zwei weitere wichtige Risikokonstellationen sowie ihre Relevanz für die Wahl eines geeigneten Kontrazeptivums betrachtet.

Kopfschmerzen und Migräne erfordern eine genaue Differenzialdiagnose

Die Prävalenz von Kopfschmerzen und Migräne ist bei Frauen mit 18 % höher als bei Männern (6 %). [2] Bis zu 30 % der Migränepatienten leiden zusätzlich an neurologischen Symptomen wie Seh-, Sprach- und Sensibilitätsstörungen, die auch unter dem Begriff „Aura“ zusammengefasst werden. Meist gehen sie den Kopfschmerzen voraus. [3]

Kopfschmerzen bzw. Migräne sind bei der Wahl eines Kontrazeptivums grundsätzlich als mögliche Risikofaktoren zu berücksichtigen. Aufgrund der unterschiedlichen Konsequenzen für die Therapieentscheidung muss dabei jedoch genau differenziert werden, um welche Art Kopfschmerz bzw. Migräne es sich handelt: Während die Anwendung von Gestagenmonopräparaten oder KOK bei zyklusabhängigen, nicht migräneartigen Kopfschmerzen ohne Aura möglich und oft sogar von Nutzen ist (sofern die KOK-Einnahme kontinuierlich oder im Langzyklus-Schema erfolgt), muss bei einer Migräne stets unterschieden werden, ob diese mit einer Aura einhergeht oder nicht. [2]

Migräne und KHK: Das sagt die deutsche S3-Leitlinie

Die aktuelle S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung (Stand September 2020) [3] weist in diesem Zusammenhang ausdrücklich darauf hin, dass auch Patientinnen mit einer besonders schwer behandelbaren menstruellen Migräne – einer Migräneform ohne Aura – von einer kontinuierlichen KOK-Einnahme profitieren können, sofern sie nicht auf klassische Substanzen zur Migräneprophylaxe ansprechen. Grund hierfür sind die gleichmäßigen Hormonspiegel, die sich unter der Langzeiteinnahme eines KOK im Körper einstellen: Sie verhindern das physiologische Absinken des Östrogenspiegels am Zyklusende, das als typischer Auslöser der Migräneattacken gilt. [3]

Anders verhält es sich bei einer Migräne mit Aura. Diese kann sich unter hormoneller Kontrazeption verschlimmern oder mit Beginn einer KHK-Anwendung erstmals auftreten. [3] Zudem haben Studien gezeigt, dass Migränepatientinnen unter KHK-Anwendung ein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse (z. B. Schlaganfälle) haben. Das gilt insbesondere für Frauen, deren Migräne mit einer Aura einhergeht. [3] Das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls ist bei Migränepatientinnen bereits ohne die Einnahme eines hormonellen Kontrazeptivums erhöht, steigt jedoch durch die Einnahme eines KHK noch weiter an. [3] Aus diesem Grund wir die Anwendung von KHK bei Migränepatientinnen von aktuellen Leitlinien nur eingeschränkt empfohlen, bei Migränepatientinnen mit Aura wird sogar ausdrücklich davon abgeraten. Tritt unter der Anwendung von KHK erstmalig eine Migräne mit Aura auf, sollte die Einnahme des KHK beendet werden. [3]

Gestagenmonopräparate für Migränepatientinnen?

Zur Anwendung von Gestagenmonopräparaten bei Migränepatientinnen liegen nur wenige Studiendaten vor. Allerdings ergaben sich in zwei großen epidemiologischen Studien keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für vaskuläre Ereignisse. [3] Dementsprechend werden in aktuellen Leitlinien, wie z. B. den WHO-Empfehlungen zur Kontrazeption (Stand 2015) [4], Gestagenmonotherapien bei Migränepatientinnen unter Berücksichtigung besonderer Gegebenheiten empfohlen. [3] Laut der deutschen S3-Leitlinie können Gestagenmonopräparate für Frauen mit Migräne mit oder ohne Aura verordnet werden, sofern diese keine zusätzlichen Risikofaktoren für arterielle thromboembolische Ereignisse (ATE) haben. Allerdings sollten auch Gestagenmonopräparate abgesetzt werden, wenn es unter der Anwendung zum Neuauftreten einer Migräne mit Aura kommt. [3]

WHO-Empfehlungen bei nicht migräneartigen Kopfschmerzen

Die WHO unterscheidet bei der Bewertung von Kontrazeptionsmethoden grundsätzlich 4 verschiedene Kategorien: [4]

1. Die Methode kann ohne Einschränkungen angewandt werden
2. Die Vorteile überwiegen meist die Risiken
3. Die Risiken überwiegen meist die positiven Effekte (relative Kontraindikation)
4. Es besteht ein inakzeptables gesundheitliches Risiko (absolute Kontraindikation)

Bei Patientinnen mit nicht-migräneartigen Kopfschmerzen ist laut WHO sowohl die Anwendung von Gestagenmonopräparaten als auch die Anwendung von KHK möglich. Während Gestagenmonopräparate ohne Einschränkung angewendet werden können (WHO 1), überwiegt nach Einschätzung der WHO für KHK meist der Nutzen. Es gilt die Empfehlungskategorie WHO 1 für die Erstverordnung bzw. WHO 2, wenn während der bereits laufenden KHK-Anwendung Kopfschmerzen auftreten. [4]

WHO-Empfehlungen zur Anwendung von KHK bei Migräne mit und ohne Aura

Für Patientinnen mit Migräne ohne Aura, die keine weiteren Risikofaktoren für einen Schlaganfall haben, empfiehlt die WHO folgendes Vorgehen: [4]

• Für Patientinnen < 35 Jahre ist die Verordnung von KHK möglich, es gilt dabei die Kategorie WHO 2 für die Erstverordnung bzw. WHO 3, wenn während der bereits laufenden KHK-Anwendung erstmals eine Migräne auftritt.
• Für Patientinnen ≥ 35 Jahre besteht bei Erstverordnung eine relative Kontraindikation (WHO 3) und eine absolute Kontraindikation (WHO 4), wenn unter der bereits laufenden KHK-Anwendung erstmals eine Migräne auftritt.

Für Migränepatientinnen mit Aura und ohne weitere Schlaganfall-Risikofaktoren sind KHK unabhängig vom Alter absolut kontraindiziert (WHO 4), da die KHK-Anwendung das Schlaganfallrisiko in dieser Situation um das 6-fache erhöht. [2,4] Gestagenmonopräparate können für diese Patientinnen eine Alternative darstellen.

WHO-Empfehlungen: Gestagenmonopräparate bei Migräne mit und ohne Aura

Für Patientinnen mit Migräne ohne Aura und ohne weitere Schlaganfall-Risikofaktoren über wiegt laut WHO unabhängig vom Alter bei allen Gestagenmonopräparaten einschließlich DMPA der Nutzen (WHO 1 bzw. 2). [4]

Für Migränepatientinnen mit Aura und ohne weitere Schlaganfall-Risikofaktoren gilt unabhängig vom Alter die Kategorie WHO 2 für die Erstverordnung bzw. WHO 3, sofern unter der bereits laufenden Therapie erstmalig eine Migräne auftritt. [4]

Da die Differenzialdiagnostik von Kopfschmerzen bzw. Migräne mit oder ohne Aura gelegentlich schwierig sein kann, sollte vor der Verordnung eines KHK der behandelnde Neurologe konsultiert werden. [2]

Hormonelle Verhütung bei Epilepsie

Zyklische Hormonveränderungen können die Manifestation epileptischer Anfälle beeinflussen. Allerdings wurde in Studien kein Zusammenhang zwischen der Anwendung eines KOK und einer Zunahme von Epilepsien bzw. einer erhöhten Anfallsfrequenz beobachtet. [2] Laut WHO gilt deshalb für Epileptikerinnen, die keine Antiepileptika einnehmen, dass KHK und Gestagenmonopräparate uneingeschränkt angewendet werden können (WHO 1). [4]

Wechselwirkungen mit Antiepileptika beachten

Problematisch kann hingegen eine mögliche Interaktion hormoneller Kontrazeptiva mit Antiepileptika sein. Letztere haben unterschiedliche Wirkungen auf den Leberstoffwechsel und können die Enzyminduktion beeinflussen. Dadurch können einige antiepileptische Wirkstoffe den kontrazeptiven Schutz von KOK reduzieren oder sogar ganz aufheben. Andersherum können auch hormonelle Kontrazeptiva die Wirksamkeit bestimmter Antiepileptika reduzieren. [2]

Besondere Vorsicht bei Lamotrigin

Besondere Aufmerksamkeit ist laut S3-Leitlinie bei dem Antiepileptikum Lamotrigin geboten. Dessen Clearance erhöht sich unter dem Einfluss hormoneller Kontrazeptiva, mutmaßlich durch das enthaltene Ethinylestradiol, wodurch der Serumspiegel des Wirkstoffs sinkt. Im Gegensatz dazu kann der Serumspiegel während des hormonfreien Intervalls (Pillenpause) stark ansteigen und zu Nebenwirkungen führen. [3] Die Lamotrigin-Dosis muss dementsprechend angepasst werden. [2] Werden hingegen Natriumvalproat, Lamotrigin und hormonelle Kontrazeptiva gleichzeitig angewendet, wird der Lamotrigin-Spiegel nicht beeinflusst. [3] Laut Expertenkonsens der S3-Leitlinie sind Frauen, die Lamotrigin einnehmen, darüber aufzuklären, dass unter KOK-Anwendung das Anfallsrisiko sowie – in der pillenfreien Phase – das Toxizitätsrisiko steigen und deshalb das Risiko der KOK-Anwendung den Nutzen überwiegt. [3]

Inwiefern Antiepileptika mit Gestagenmonopräparaten wechselwirken, ist abhängig vom Antiepileptikum: bestimmte Antiepileptika können den empfängnisverhütenden Schutz oraler und parenteraler Gestagenmonopräparate reduzieren. [2] Zwischen Lamotrigin und Gestagenmonopräparaten sind allerdings keine Wechselwirkungen bekannt. [3] Sie stellen deshalb für Lamotrigin-behandelte Frauen eine Alternative zur Anwendung von KOK dar.

KOK bei Epilepsie nicht generell kontraindiziert

KOK sind bei einer Epilepsie nicht generell kontraindiziert. Wenn die Anwendung im Langzeiteinnahme- (ohne Pause) oder Langzyklus-Schema erfolgt, können sie sogar häufig prämenstruell auftretende Epilepsieanfälle reduzieren. Bei der Einnahme sind Interaktionen mit Antiepileptika jedoch unbedingt zu berücksichtigen. [2] Bei ausgeprägten Interaktionen müssen Alternativen in Betracht gezogen werden, wie z. B. kupferhaltige IUS. Oft sind auch levonorgestrelhaltige IUS möglich. [2,3,4]

Die Einnahme von KOK und Antiepileptika sollte prinzipiell zeitversetzt erfolgen, um mögliche Interaktionen zu vermeiden. Dies kann allerdings nicht in allen Fällen die kontrazeptive Sicherheit garantieren. Zudem sollten unbedingt die in den Fachinformationen der verordneten Antiepileptika und Kontrazeptiva gegebenen Hinweise beachtet werden. [2]

Fazit für die Praxis

• Kopfschmerzen bzw. Migräne sind bei der Wahl eines Kontrazeptivums als Risikofaktoren zu berücksichtigen. Dabei muss genau differenziert werden, um welche Art Kopfschmerz bzw. Migräne es sich handelt. [2]
• Bei nicht migräneartigen Kopfschmerzen sind sowohl Gestagenmonopräparate als auch kontinuierlich eingenommene KOK meist von Nutzen. [2]
• Frauen < 35 Jahre mit Migräne ohne Aura können von einer kontinuierlichen KOK-Einnahme profitieren, sofern keine weiteren Schlaganfall-Risikofaktoren vorliegen; ist die Frau ≥ 35 Jahre oder leidet sie an einer Migräne mit Aura (jedes Alter), so wird von einer KHK-Anwendung abgeraten. [3,4]
• Migränepatientinnen mit/ohne Aura und ohne zusätzliche ATE-Risikofaktoren können Gestagenmonopräparate anwenden; nur wenn unter laufender Anwendung erstmalig eine Migräne mit Aura auftritt, liegt eine relative Kontraindikation vor. [3,4]
• KHK sollten bei Migränepatientinnen ohne Aura, ≥ 35 Jahre, sowie bei jenen mit Aura, jedes Alter, abgesetzt werden, wenn es unter der Einnahme/Anwendung zu einer neu auftretenden Migräne kommt. [3]
• Epileptikerinnen können uneingeschränkt hormonelle Kontrazeptiva anwenden solange sie keine Antiepileptika einnehmen; KOK im Langzyklus-/Langzeitschema können sogar prämenstruelle Epilepsieanfälle reduzieren. [2,4]
• Nimmt die Patientin allerdings Antiepileptika ein, so kann die kontrazeptive Wirkung von KHK, teilweise auch von Gestagenmonopräparaten, herabgesetzt sein. [2,3,4]

Referenzen

[1] WHO: Selected practice recommendations for contraceptive use. 3rd ed, Geneva, WHO, 2016. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252267/9789241565400-eng.pdf;jsessionid=7E1C8633962A017B6FE84B607ED9C265?sequence=1, letzter Zugriff: 20.10.2020.
[2] Römer T. Medical eligibility for contraception in women at increased risk. Dtsch Arztebl Int. 2019; 116: 764–74.
[3] S3-Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung. AWMF-Registernummer: 015-015. Stand: September 2020. Version: 1.2. Online unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/015-015l_S3_Hormonelle_Empfaengnisverhuetung_2020-09.pdf. Letzter Zugriff: 21.10.2020.
[4] WHO: Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed, Geneva, WHO, 2015.