Die Pille im Langzyklus

Laut aktueller S3-Leitlinie gibt es bei der Anwendung eines kombinierten hormonellen Kontrazeptivums keine medizinischen Gründe für ein hormonfreies Intervall. Frauen können mehrfach von der Pille im Langzyklus profitieren.

Der Langzyklus

Das klassische Einnahmeschema für die meisten kombinierten oralen Kontrazeptiva (KOK) besteht seit Beginn ihrer Anwendung bis zum heutigen Tag aus einer 21-tägigen Einnahmephase, gefolgt von einem 7-tägigen hormonfreien Intervall, innerhalb dessen es normalerweise zu einer Abbruchblutung kommt. Im Vordergrund stand bei der Entwicklung der ersten hormonellen Kontrazeptiva jedoch keineswegs die medizinische Notwendigkeit einer regelmäßigen Menstruation für die Frau. Vielmehr sollte durch das konventionelle Einnahmeschema ein natürlicher Menstruationszyklus imitiert und auf diese Weise eine bessere gesellschaftliche und kirchliche Akzeptanz geschaffen werden.¹

Aus physiologischer Sicht besteht für Frauen ohne Kinderwunsch jedoch keine Notwendigkeit für eine regelmäßige monatliche Pillenpause. Insbesondere bei zyklusabhängigen Beschwerden und Erkrankungen erscheint eine verringerte Anzahl an Menstruationen sogar medizinisch sinnvoll. Aus diesem Grund wird bereits seit den 70er Jahren am Langzyklus mit einem selteneren oder verkürzten hormonfreien Intervall bzw. einer kontinuierlichen KOK-Einnahme ohne ein hormonfreies Intervall geforscht. Dabei wurden verschiedene Einnahmeregime untersucht, um die kontrazeptive Wirksamkeit bei Anwendungsfehlern zu erhöhen.¹

Welche Präparate sind geeignet?

Prinzipiell kann die Langzyklus-Einnahme mit jeder einphasigen Mikropille erfolgen, auch wenn für die meisten Präparate in Deutschland hierfür keine Zulassung vorliegt (Off-label-Anwendung). Für den Langzyklus zugelassen sind in Deutschland aktuell drei Präparate:¹^,²

Velmari Langzyklus^® mit 20 µg Ethinylestradiol (EE) und 3 mg Drospirenon, einzunehmen über mindestens 24 bis maximal 120 Tage, gefolgt von 4 Tagen Pause (hormonfreies Intervall).
Seasonique^® mit 30 µg EE und 150 µg Levonorgestrel (LNG), einzunehmen über 84 Tage, gefolgt von 7 Tabletten mit 10 µg EE (kein hormonfreies Intervall). Dadurch soll der Eisprung noch effektiver gehemmt werden.
Evaluna^® 30 Langzyklus mit 30 µg EE plus 150 µg LNG, ebenfalls einzunehmen im 84/7-Langzeitschema. Die 7-tägige Pause erfolgt komplett wirkstofffrei.

Vorteile des Langzyklus

Internationale Umfragen zeigen, dass Frauen jeden Alters mehrheitlich eine geringere Anzahl von Menstruationen bevorzugen oder sogar ganz auf diese verzichten würden, sofern hieraus keine gesundheitlichen Nachteile resultieren. Doch die geringere Anzahl an Blutungen ist nicht der einzige Vorteil eines Langzyklus. Besonders profitieren Frauen, die während der Pillenpause an zyklusbedingten Beschwerden wie Regelschmerzen, Brustspannen, prämenstruellem Syndrom (PMS) und Migräne leiden. Gleiches gilt bei bestimmten Erkrankungen mit zyklusabhängiger Symptomatik, wie z.B. Endometriose, Polyzystischem Ovarsyndrom (PCOS) oder Uterusmyomen.¹

Abgesehen von den medizinischen Vorteilen ist durch die effektivere Unterdrückung des Eisprungs im Langzyklus auch die kontrazeptive Wirksamkeit im Vergleich zum konventionellen 21/7-Schema erhöht. Beim konventionellen Zyklus kommt es während der Einnahmepause zu einem Anstieg des Follikelstimulierenden Hormons (FSH), wodurch die Reifung von Follikeln induziert werden kann. Da die Follikel sich auch noch in der ersten Woche des neuen Einnahmezyklus weiterentwickeln können, besteht innerhalb dieses Zeitfensters das höchste Risiko einer unerwünschten Schwangerschaft bei Einnahmefehlern. Demgegenüber wird durch eine Verkürzung der Pause auf vier Tage die beginnende Follikelreifung effektiver unterdrückt (z.B. beim 24/4-Schema). Am höchsten ist der Empfängnisschutz jedoch bei einer kontinuierlichen Einnahme ohne Pause. Ein weiterer Vorteil des Langzyklus zeigt sich bei einmalig vergessener Pilleneinnahme: Die Wirksamkeit ist dennoch gewährleistet, sofern die Pillenpause nicht unmittelbar bevorsteht. In diesem Fall kann die Pause jedoch einfach um einen weiteren Blister nach hinten verschoben werden.¹

In der aktuellen S3-Leitlinie zur hormonellen Empfängnisverhütung³ finden sich konkrete Empfehlungen zum Langzyklus, darunter folgendes Statement: „Kombinierte hormonelle Kontrazeptiva besitzen im konventionellen Einnahmezyklus und im Langzyklus eine gleich hohe kontrazeptive Sicherheit. Es gibt keinen Hinweis auf unterschiedliche Gesundheitsrisiken. Menstruationsassoziierte Beschwerden treten in Langzyklen in geringerem Maße auf als bei einer konventionellen KOK-Anwendung.“ Somit wird der Langzyklus als gleichberechtigtes Einnahmeregime von KOK empfohlen.³

Flexible Anwendungsschemata

Zur Applikationsweise hormoneller Kontrazeptiva gibt es unterschiedliche Begriffe, die den Einnahmemodus beschreiben. Die gebräuchlichsten Begriffe werden in Tabelle 1 erläutert.

Tabelle 1: Einnahmemodi hormoneller Kontrazeptiva, modifiziert nach Keck et al. 2019¹

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Für den Langzyklus existieren demnach verschiedene Einnahmeschemata. Es muss nicht wie bei den zugelassenen Langzyklus-Präparaten zwingend nach drei Blistern eine Pause erfolgen. Stattdessen empfiehlt sich ein flexibel verlängertes bzw. modifiziertes Regime – insbesondere bei Zwischenblutungen: Diese können insbesondere während der ersten Einnahmemonate auftreten, obwohl es beim Langzyklus im Optimalfall zu einer Blutungsfreiheit kommt. Dauern auftretende Zwischenblutungen über mehrere Tage an, empfiehlt es sich, die Pille kurzfristig für drei bis vier Tage abzusetzen, um die Blutung auf diese Weise zu stoppen. Eine Pillenpause wird also nur bei Bedarf eingelegt.¹

Ähnlich wie KOK können auch Vaginalringe im Langzyklus-Schema angewendet werden. Muss nach 21 Tagen der Ring entfernt werden, kann dann direkt der nächste Ring eingeführt werden. Auch hier sollte es dann zur Blutungsfreiheit kommen.